ЗАТВЕРДЖЕНО
постановою Кабінету Міністрів України
від 3 жовтня 2018 р. № 823

ДЕКЛАРАЦІЯ
відповідності матеріально-технічної бази малих
виробництв дистилятів вимогам законодавства

(заповнюється машинодруком або від руки друкованими літерами, друкується з одного або двох боків аркуша)

ЧАСТИНА I. ЗАПОВНЮЄТЬСЯ ЗАЯВНИКОМ

1. Відомості про суб’єкта господарювання
1.1. Відомості про юридичну особу Ідентифікаційний код юридичної особи згідно з ЄДРПОУ Найменування: організаційно-правова форма назва Скорочене найменування 1.2. Відомості про фізичну особу — підприємця Прізвище Власне ім’я По батькові (за наявності) Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта* * Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку в паспорті. Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності): 1.21. Відомості про особу, уповноважену на ведення обліку діяльності за договорами про спільну діяльність без утворення юридичної особи (далі — уповноважена особа) Найменування: Ідентифікаційний код уповноваженої особи згідно з ЄДРПОУ Податковий номер уповноваженої особи, наданий під час взяття на облік договору згідно з пунктом 63.6 статті 63 та пунктом 64.6 статті 64 Податкового кодексу України: 1.22. Відомості про відокремлений підрозділ юридичної особи, утвореної відповідно до законодавства іноземної держави: Найменування: Податковий номер: 1.3. Місцезнаходження (задекларованого/ зареєстрованого місця проживання (перебування) суб’єкта господарювання: Поштовий індекс Область Автономна Республіка Крим Район області/Автономної Республіки Крим Місто Селище Село Назва населеного пункту Площа, вулиця, проспект, провулок тощо Будинок Корпус Тип приміщення № Адреси потужностей: 1.4. Додаткова інформація для зв’язку із суб’єктом господарювання: Номер телефону 1: + 3 8 Номер телефону 2: + 3 8 Адреса електронної пошти: 1.5. З умовами і вимогами Закону України “Про державне регулювання виробництва і обігу спирту етилового, спиртових дистилятів, біоетанолу, алкогольних напоїв, тютюнових виробів, тютюнової сировини, рідин, що використовуються в електронних сигаретах, та пального” щодо малих виробництв дистилятів ознайомлений і зобов’язуюсь їх виконувати

(власне ім’я та прізвище)	(підпис)	(дата)

2. Матеріально-технічна база, до якої входять:
2.1. Відокремлені нежитлові приміщення, призначені для провадження господарської діяльності, що належать та/або перебувають у користуванні суб’єкта господарювання на підставі будь-якого речового права, визначеного законодавством: цехи загальною кількістю одиниць кв. метрів ангари загальною кількістю одиниць кв. метрів підвали загальною кількістю одиниць кв. метрів 2.1.1. Документи, що підтверджують речове право на відокремлені нежитлові приміщення, призначені для провадження господарської діяльності, що належать та/або перебувають у користуванні суб’єкта господарювання 2.2. Обладнання для виробництва спиртових дистилятів, виробництва та розливу в споживчу тару спиртних напоїв, а саме для забезпечення: приймання, вимірювання, зберігання сировини одиниць тонн або декалітрів підготовки, подрібнення та/або пресування сировини одиниць тонн на годину або декалітрів на годину мацерації сировини (у разі потреби) одиниць декалітрів отримання сусла та підготовки його до бродіння одиниць декалітрів спиртового бродіння сусла одиниць декалітрів зберігання виноматеріалів плодово-ягідних, виноградних, медових (у разі потреби) одиниць декалітрів перегонки (дистиляції) спиртової бражки із крохмалевмісної сировини та виноматеріалів плодово-ягідних, виноградних, медових одиниць декалітрів купажування, коригування спиртних напоїв (у разі потреби) одиниць декалітрів зберігання або витримки спиртових дистилятів та/або спиртних напоїв одиниць декалітрів розливу спиртних напоїв у споживчу тару одиниць штук на годину санітарної обробки технологічного обладнання та інвентарю згідно з вимогами законодавства одиниць штук 2.2.1. Речове право на користування обладнанням для виробництва спиртових дистилятів, виробництва та розливу в споживчу тару спиртних напоїв Акт № від . . Договір оренди № від . . 2.3. Власна або залучена на договірних засадах лабораторія для проведення робіт з перевірки якості та безпечності спиртових дистилятів та спиртних напоїв право власності (заявник є власником лабораторії) або право власності (лабораторія є власністю): договір № від . .
__________________________________________ (власне ім’я та прізвище)	______________________ (підпис)	(дата)

ЧАСТИНА II. ЗАПОВНЮЄТЬСЯ УПОВНОВАЖЕНОЮ
ПОСАДОВОЮ ОСОБОЮ ДЕРЖПРОДСПОЖИВСЛУЖБИ

1. Відмітка про отримання декларації
Оригінал декларації на сторінках отримано:
(посада, прізвище, власне ім’я уповноваженої посадової особи Держпродспоживслужби) (підпис) (дата)

2. Відмітка про реєстрацію декларації
Номер реєстрації	від	.	.
Зареєстровану декларацію вручено (надіслано) заявнику ..
_________________________________________________________________________________________________________________
(зазначити спосіб вручення (надсилання) зареєстрованої декларації — особисто або уповноваженій особі суб’єкта господарювання, або на адресу електронної пошти, в інший спосіб, що забезпечує наявність доказів здійснення такого вручення (надсилання) тощо)
(посада, прізвище, власне ім’я уповноваженої посадової особи Держпродспоживслужби) (підпис) (дата)

{Постанову доповнено формою декларації згідно з Постановою КМ № 56 від 19.01.2024; із змінами, внесеними згідно з Постановою КМ № 1372 від 03.12.2024}